Spastyczność - zjawisko zaburzonej kontroli czuciowo-ruchowej napięcia mięśniowego, związanej z uszkodzeniem górnego motoneuronu i objawiające się okresową bądź utrwaloną, mimowolną wzmożoną aktywnością mięśniową. (Uaktualniona definicja spastyczności wg Lance’a).

Spastyczność stanowi ogromny problem dla pacjentów neurologicznych po udarach, urazach kręgosłupa (URK) lub głowy, z mózgowym porażeniem (MPDz), przepukliną oponowo rdzeniową i in. Powoduje wzmożone napięcie mięśni lub niekontrolowane skurcze, czasami o dużej sile. Ruchy dowolne są utrudnione lub niemożliwe. Pacjent odczuwa bóle mięśni, a skracanie się muskulatury i ścięgien skutkuje przykurczami w stawach, co utrudnia rehabilitację i zabiegi higieniczne. Jakkolwiek spastyczność najczęściej dotyczy mięśni kończyn, to może obejmować również inne partie ciała jak: korpus, mięśnie karku, mięśnie dna miednicy, struny głosowe i in. Większość Pacjentów, fizjoterapeutów i lekarzy, którzy borykają się z pokonaniem spastyczności, posiada ugruntowane przekonania na temat niewielkich możliwości jej leczenia. Istnieją jednak skuteczne i nieinwazyjne metody, niestety rzadko stosowane, których upowszechnienie może znacząco obniżyć spastyczność a nawet ją pokonać. Niewielkie jeszcze zainteresowanie nowoczesnymi metodami rehabilitacji neurologicznej z wykorzystaniem sEMG i FES wynika przede wszystkim z braku wiedzy. Wybitny polski neurofizjolog prof. Ryszard Kinalski, autor podręcznika „Neurofizjologia dla neurorehabilitacji” stwierdził w wywiadzie* cyt: „Studenci sięgają po podręczniki prof. Konarskiej i prof. Mikj napisane w latach 70-tych ubiegłego wieku.” Rehabilitacja w praktyce nr 3/2011

Uszkodzenie górnego neuronu powoduje nie tylko utratę kontroli napięcia mięśni, ale również modyfikację strategii sterowania ich czynnością. Rozwija się zespół zaniedbywania stronnego oraz skłonność do kompensacji niedowładu poprzez aktywizowanie czynnych grup mięśniowych. W ośrodkach sterowania skurczem tworzy się nowy schemat działania a mięśnie porażone spastycznie ulegają degeneracji. Dla zapobiegania tym zjawiskom, istotne jest jak najwcześniejsze podjęcie regularnej terapii i prowadzenie jej do skutku. Zaburzenia metaboliczne spowodowane wzmożonym napięciem spoczynkowym mięśni i pogorszeniem ukrwienia, są nieodłącznym elementem spastyczności. Wzmożone napięcie utrudnia krążenie krwi i limfy, czyli dostarczanie składników odżywczych oraz powoduje zaleganie w mięśniach składników przemiany materii. W spastyczności, objawy neurologiczne i metaboliczne nakładają się. Pogorszenie ukrwienia powoduje zanik wolnokurczących się jednostek ruchowych (typu S). Jeśli zanikają jednostki typu S, to przeważają jednostki szybkokurczące się (typu FR i FF), mięsień jest gorzej ukrwiony, mniej odporny na zmęczenie, skurcze stają się szybkie i wygórowane ponieważ włókna FR i FF, dwukrotnie szybciej przewodzą ośrodkowy bodziec do skurczu niż włókna S. Włókna FR i FF reagują szybko i z dużą siłą, ale i znacznie szybciej się męczą. Ich zapotrzebowanie na energię jest znaczne. Nagłe, silne skurcze i męczliwość są typowe u pacjentów spastycznych. Przykurcze w stawach są wynikiem przewagi skali potencjałów ruchowych mm. zginaczy. Lokalna elektrostymulacja antagonistów (prostowników) nie tylko wzmacnia mięśnie, poprawia ich ukrwienie i metabolizm, ale również przesyła informacje do ośrodkowego układu nerwowego, pozwalające na odbudowę mechanizmu regulacji napięcia mięśni. Z kolei obwodowa stymulacja nerwów ruchowych, łagodnymi impulsami prądu niskiej częstotliwości, działa sedatywnie i obniża poziom napięcia spastycznego oraz poprawia przewodzenie impulsów nerwowych.

Zjawisko neurogenezy czyli tworzenia się nowych neuronów i połączeń między nimi (ciągle mało poznane i wykorzystywane w leczeniu), pozwala wytrwałym podnosić lub odzyskać sprawność po uszkodzeniu nerwów w wyniku udaru, urazu lub chorób neurodegeneracyjnych. Aby poprawić płynność ruchów lub trwale obniżyć spastyczność, niezbędne jest regularne dostarczanie bodźców do mózgu poprzez stymulowanie układu nerwowego i mięśni do czynności i ogromna liczba powtórzeń. Ile ? Na pewno nie tyle co na 20-stu zleconych zabiegach stymulacji lub kilkutygodniowych pobytach w ośrodku rehabilitacji. Odbudowa programu sterowania czynnością mięśni wymaga wielu tysięcy regularnych powtórzeń. Jeżeli przypomnisz sobie, po ilu miesiącach prób, zdrowe dziecko trafia bezbłędnie łyżką do buzi lub stabilnie chodzi to zrozumiesz, że pacjenci neurologiczni potrzebują więcej powtórzeń i stymulacji o odpowiednich parametrach niż może im zapewnić terapia w ramach finansowania przez NFZ. Możliwości poprawy funkcji zależą od stopnia zaangażowania się pacjenta w rehabilitację i sposobu jej realizowania. Nawet duży, spowodowany mózgowym porażeniem, istniejący od wielu lat niedowład łatwiej jest pokonać przy wykorzystaniu opisanych poniżej metod.

● Metody leczenia spastyczności

Najczęściej polecane i stosowane są środki farmakologiczne, które obniżają wzmożone napięcie mięśni, dopóki mają odpowiednie stężenie we krwi. Farmakoterapia nie powoduje poprawy ośrodkowej kontroli czynności mięśni, chociaż ułatwia prowadzenie ćwiczeń rehabilitacyjnych. Jest to pomoc doraźna, przynosząca pacjentom ulgę i poprawę jakości życia. Zabiegi neurochirurgiczne lub ortopedyczne (wydłużanie ścięgien) podnoszą komfort życia pacjentów, ale są inwazyjne, kosztowne i wskazane jedynie w nielicznych przypadkach.

Rehabilitacja stwarza największe szanse trwałej poprawy funkcji mięśni i działa najlepiej, kiedy stanowi połączenie kinezyterapii i fizykoterapii i jest wykonywana bez przerw. Najlepiej codziennie we własnym domu z okresową kontrolą w specjalistycznym gabinecie lub ośrodku. W kinezyterapii wykorzystuje się metody Vojty lub PNF, których autorzy zachęcają do równoległego korzystania z fizykoterapii. Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych do samodzielnego stosowania, najważniejszą rolę w terapii pacjentów spastycznych pełnią: stymulacja funkcjonalna (FES), elektrostymulacja mięśni (EMS), ćwiczenia EMG – biofeedback oraz stymulacja sterowana zapisem EMG tzw.ETS (Electromyographic Triggered Stimulation). Sprawdzone i skuteczne urządzenia do domowej terapii są łatwe w obsłudze i pozwalają znacznie przyspieszyć odzyskanie sprawności. Dobór zabiegów oraz ich parametry powinien określić specjalista po zapoznaniu się ze stanem pacjenta.

● Jedynie rehabilitacja służy odbudowie lub poprawie dowolnego sterowania czynnością mięśni.

Odpowiednio prowadzona, rehabilitacja zawsze przynosi istotną poprawę funkcjonalną bez względu na wiek pacjenta i czas od wystąpienia spastyczności. Systematyczne zabiegi (a nie „od turnusu do turnusu”) owocują wspaniałymi rezultatami. Przerwy w terapii szkodzą procesowi leczenia. Pacjent (lub opiekun) powinien respektować zalecenia dotyczące ćwiczeń ruchowych, terapii EMG-biofeedback i zabiegów elektrostymulacji, ponieważ dopiero połączenie tych metod przynosi najlepsze rezultaty. Spośród pacjentów ze spastycznością po udarach, URK lub MPDz stosujących się do tych zasad, prawie wszyscy mogli w krótkim czasie odstawić leki obniżające spastyczność. Praca rehabilitanta z pacjentem staje się znacznie łatwiejsza a jej wyniki o wiele lepsze.

Spastyczność, o czym mało się mówi, ma kilka wymiarów:

Neurologiczny – uszkodzenie struktur nerwowych i modyfikacja strategii sterowania czynnością mięśni antagonistycznych
Metaboliczny – związany z pogorszeniem ukrwienia mięśni (obniżenie podaży tlenu, białek budulcowych, dysproporcje w składzie neuromediatorów, obniżenie ciepłoty, zaleganie metabolitów)
Histologiczny – dewaskularyzacja tkanki mięśniowej i uwstecznienia troficzne które prowadzą do wzrostu ilości włókien fazowych (FR,FF) i deficytu włókien tonicznych (S)
Fizjologiczny – pogorszenie zdolności motorycznych (siły, stabilności skurczu, płynności ruchu, czasu reakcji) wskutek utrzymywania się wzmożonego napięcia i utrudnionej restytucji powysiłkowej
Emocjonalny – związany z postrzeganiem własnych ograniczeń i szans na ich przezwyciężenie. Utrzymuje się silny stres i obawy o odzyskanie sprawności.

Uwzględnij każdy z tych wymiarów w terapii a łatwiej pokonasz spastyczność.

W 1996 Arthur i Sharon Eberstein udowodnili, że to głównie aktywność mięśni, stanowi najważniejszy czynnik regulacji specyficznych fizjologicznych i biochemicznych własności włókien mięśniowych. Czynniki neurotroficzne pełnią rolę wspierającą. („Electrical stimulation of denervated muscle is it worthwhile? „Medicine & Science in Sports & Exercise. 28(12):1463-1469, December 1996. Eberstein A., Eberstein S.) Jedyną metodą pozwalającą na regularne pobudzanie czynności niedowładnych mięśni do skurczu tężcowego jest elektrostymulacja. W przypadku pacjentów neurologicznych musi to być stymulacja łagodna, ale powtarzana 2 – 3 razy dziennie. Jeżeli spotkałeś/aś się z opinią, że elektrostymulacja nasila spastyczność lub, że stosując elektrostymulację trzeba robić przerwy, to ta opinia jest prawdziwa jedynie w odniesieniu do źle wykonywanej elektrostymulacji (najczęściej za silnej). Kilkanaście lat obserwacji efektów stymulacji funkcjonalnej u pacjentów neurologicznych upoważnia mnie do stwierdzenia, że poprawnie wykonywane zabiegi zawsze służą lepszym efektom rehabilitacji.

Jeżeli dokucza Tobie spastyczność:
Uwierz, że konsekwentne i prawidłowe działanie powoduje ograniczenie spastyczności. Zawsze.
Ustal z rehabilitantem właściwy dla Ciebie dobór ćwiczeń i parametrów stymulacji mięśni tak, aby zagwarantować wzrost ilości włókien tonicznych i naczyń włosowatych w mięśniach. Dbaj o kręgosłup i prawidłową postawę.

Podejmij regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie.

Bodźcuj układ nerwowy poprzez ćwiczenia i stymulacje FES, aby uruchomić proces neurogenezy i odbudować program kontrolowania czynności mięśni. Dzięki Twoim wysiłkom poprawi się ukrwienie, wzrośnie ilość składników odżywczych dostarczanych do tkanki mięśniowej a metabolity przemian energetycznych w komórkach będą na bieżąco usuwane. Ustąpią bóle i sztywność mięśni.
Ćwicz i stymuluj codziennie minimum 1 – 2 godzin łącznie, ale się nie przemęczaj. Nie pozwól na dłuższą niż 14 dni przerwę w wykonywaniu ćwiczeń.

● Czy właśnie tak przebiega dotychczas Twoja rehabilitacja?

Zabiegi stymulacji funkcjonalnej obniżają spastyczność zarówno u osób w stanie śpiączki lub apalicznym, osób przytomnych i małych dzieci. Jeżeli to możliwe, to warto ćwiczyć świadomie wykorzystując oprócz zabiegów FES metodę EMG-biofeedback. Obserwowanie na ekranie urządzenia (lub monitora) jak poprawia się siła skurczu i maleje spastyczność ma ogromny, pozytywny wpływ na psychikę pacjenta i motywację do dalszego działania. Jak pisze prof.Helena Sęk „Poczucie własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i jest wynikiem doświadczania, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki. Wysokie poczucie własnej skuteczności sprzyja zdrowiu i zaradności a niskie może powodować patologię” („Wprowadzenie do psychologii klinicznej” (2007). Działaj i stosuj skuteczne metody a wtedy łatwiej pokonasz spastyczność. Bo spastyczność to nie wyrok.

© Artykuł chroniony prawem autorskim.

Zapisy EMG wykonano metodą nieinwazyjnej, powierzchniowej elektromiografii aparatem MyoPlus 2
mgr Jan Namysł,
INNOMED Poznań